済生会は「社会の最終ライン」を守るという気概を持って、3つの基本的使命（生活困窮者への支援、地域医療への貢献、総合的な医療と福祉サービスの提供）を遂行していきます。
済生会は、明治天皇による「済生勅語」によって設立され、「施薬救療の精神」に基づく生活困窮者の救済を使命としています。生活困窮者を救済するための社会保障制度が整う今日においても、現実的には、救済しきれない新たな複雑化した問題を抱える生活困窮者は存在しており、更にはその存在自体が埋もれている生活困窮者も存在しています。
そのような環境下においてこそ、本会は3つの基本的使命を、時代の変化を踏まえながら的確に果たし続けていく必要があります。しかしながら使命を果たすためには、経営基盤を安定させる必要があり、両者を両立させるための研究と両者の両立を支える人材の確保・育成が急務となっているのです。
必要があってオランダの社会保障を勉強していると、宗教の影響が強いことが分かった。一般的に日本人は、宗教を強く意識して生活をしていないので、この感覚がつかみにくい。
欧州の歴史を学ぶために最も適切な本は、欧州の高校生の共通教科書として作られた『ヨーロッパの歴史』（東京書籍から1994年に翻訳して出版）である。国家間の対立は、国民の歴史観から形成される面が強い。歴史観は、学校での教育が大きく影響するので、EU加盟国の高校生が共通に使用する教科書が作られた。
各国の12名の歴史家が参加し、4年間をかけている。写真や図がふんだんに使われ、一般の人が読んでも面白く、水準が高い。
本書でオランダの宗教について調べてみると、1517年のマルティン・ルターによる宗教革命を受けたジャン・カルヴァンによるカルヴィニズムがオランダを席巻したが、その後カトリック派と勢力を２分している。
19世紀末から両派は、政治、教育、医療、福祉などの分野で組織化を進めてきた。政治分野ではキリスト教民主主義系の政党が政権を握ってきた。福祉国家の形成に当たっては、教会系の非営利民間団体が医療・福祉サービス提供者として大きな役割を果たし、今日に至っている。
だからオランダの社会保障の本質を理解するためには、宗教との関連性を抜きにしてはできない。
これはヨーロッパの他の国も同様である。4年前、ドイツで済生会と同様に、病院や福祉施設を多数経営している全国法人を訪れたことがある。説明をしてくれた法人幹部からは社会的弱者に対する並々ならぬ思いが伝わってきた。宗教的心情が基盤にあるのではと感じた。
一方、日本の社会福祉の発展の歴史を見ると、宗教の果たした役割は、実は大変大きい。日本の社会事業の始祖は、聖徳太子であるが、その思想的根拠は、『三経義疏』（さんぎょうぎしょ）に著されている仏教福祉思想である。
その後、行基、最澄、空海、空也と続く古代の福祉活動は、仏教の教えによるものである。仏教が日本の初期の福祉を形成したと言える。
今日においても医療や福祉において宗教が大きな役割を担っている。
近年、家族や地域社会の状況の変化により社会とのつながりを失い、孤立する人が増えている。急速な技術革新と競争社会の進行によって心の悩みを抱える人も多い。多死社会となり、看取りの問題が生じている。
このような課題に対して宗教がどのような役割を果たせるのだろうか。これまで考えることを避けてきた日本社会は、真剣に考える段階に入っている。
今回は、「地域包括ケア」（研究タイトル「済生会独自の地域包括ケアモデルの確立に向けて
―地域での暮らしを支えるためのまちづくり―」）の研究について、報告いたします。
Ⅰ．研究の目的と方法
地域包括ケア推進にあたって、医療、保健、福祉、介護などさまざまな施設・機関及びそこに所属する専門職がいかに連携し、それぞれの地域のニーズに応えていくかが重要となる。済生会各地の保健・医療・福祉の連携の取り組みを蓄積し、済生会独自の地域包括ケアモデルを可視化することを目的とする。地域包括ケアを担う職員を対象とし、先行研究や視察等で得た知見、研究ミーティングをもとに調査票を作成し、調査を実施する。
Ⅱ．2018年度の研究成果
昨年度は、総研内の倫理委員会での承認後、済生会の病院に所属するMSWを対象に郵送調査を行った。調査の質問項目は、「所属施設内での多職種連携」、「諸機関との連携」、「職場環境」、「資格や年齢などのフェイス項目」、「自由記述」からなる。
済生会の81病院に所属するMSWを対象とし、418名のうち回収したのは404名となった（回収率96.7％）。以下の通り、MSWが抱える現状と課題が明らかになった。
地域における「医療と福祉」および「医療と介護」の一体的な提供体制に対して課題があることが明らかになった。また、自由記述から、退院後の生活、住み慣れた場所での暮らしについて、看取りを含めて検討していく必要があることがわかった。
さらに3月、全国6ブロックのそれぞれ稼働病床数の一番大きな病院に勤務するMSWに研究協力者として協力いただき、研究ミーティングを実施した。調査結果をもとに、連携のあり方、地域包括ケアの構築に向けて専門職が専門性を発揮できる環境について意見交換を行った。
Ⅲ．2019年度の研究進捗
今年度は、福祉施設の職員を対象に調査を実施し、済生会における地域包括ケア構築の課題、医療と福祉の連携に関する課題を明らかにする。それにあたり、5月に、各ブロックから選出された生活相談員に研究協力者として参画いただき研究ミーティングを行った。昨年度のMSW対象の調査結果を共有した上で、福祉施設における課題について、意見交換を行った。現在、調査票を作成中であり、今後、倫理委員会に諮り、承認されれば、調査を実施する予定である。さらに得られた結果をもとに、結果検討のための研究ミーティングを行う。
次世代の看護管理者としての役割を担う中堅看護師を対象とした「令和元年度アドバンス・マネジメント研修Ⅳ」を8月28～30日、本部で開催し、68施設から80人が参加しました。
1日目は、炭谷茂理事長の基調講演「看護に関する済生会原論～済生会の飛躍的発展を目指して～」に続き、加藤看護師社労士事務所の加藤明子氏から4月1日に施行された改正労働基準法について事例を基に労働時間の上限規制や医療従事者の勤務環境改善の取り組みなどを解説していただきました。
2日目午前中は、関東学院大学大学院看護学研究科委員長の金井Pak雅子教授が「より輝ける看護師を目指して」と題し、中堅看護師は自己のキャリア形成を考えること、コミュニケーションスキルを磨き自身で得た知識・技術を伝えることが大切とお話ししていただきました。午後と3日目は高輪心理臨床研究所主宰の岸良範氏が「人間関係とリーダーシップ―互いに育てあう職場を目指して―」と題し講義と演習をいただき、パワハラにならない上手な〝叱り方〟と傾聴・対話力といったコミュニケーションスキルを解説されました。
参加者からは「相手との意見の違いを認めて、良い意見を素直に取り入れるという視点が広がった」などの意見があり、大変有意義な研修会となりました。
令和元年度薬剤部（科・局）長研修会を9月6日、本部で開催し、72病院から73人が参加されました。
林紀次事業部次長より本部連絡事項として法人の厳しい経営状況等についての説明の後、植松和子特別参与が済生会共同治験の状況に関して報告しました。
その後、国際医療福祉大学薬学部特任教授の土屋文人氏から「10年後・20 年後に求められる薬剤師像と業務手順書改訂の留意点―薬機法・薬剤師法改正及び0402通知とAIが薬剤師業務に及ぼす影響―」と題しての講演がありました。最後に炭谷茂理事長が「令和元年度の済生会の経営の基本方向 ～経営の抜本的強化に向けて～」と題した基調説明を行いました。
地域包括ケアや済生会DCATなど、私が取り組んでいる研究の実施にあたっては、現場の方々に研究協力者になっていただき、「研究ミーティング」を行うことが不可欠な要素です。済生会総研の特徴、つまり、「現場における実際の取り組みの把握」、「現場の職員が抱えている課題に関する情報収集」、「現場の職員が参画できるような体制づくり」を体現していると考えます。今後ともご協力のほど、よろしくお願いいたします。
済生会総研News vol.27はこちらから
NHKテレビの日曜日夜11時から放映されていたドラマ「女王ビクトリア・愛に生きる」は、史実に基づいていたので、当時のイギリスの状況を知ることができ、面白かった。
1815年、イギリス農業を保護するため、ヨーロッパ大陸からの穀物の輸入を制限する穀物法が制定された。この保護貿易政策で国内の穀物の価格は、上昇し、都市で働く労働者の生活を苦しめた。
そのころイギリスは、産業革命が起こり、綿工業を中心に経済は発展した。「パックス・ブリタニカ」と呼ばれ、栄華を謳歌していた。イギリスの権力は、徐々に農業生産を支配する地主層から産業資本家に移行し始めた時期である。
産業資本家は、自由貿易の旗の下、外国への輸出を拡大する見地から穀物法の廃止を求めた。冷害による国内の穀物価格の高騰に苦しむ労働者も、同様な要求をした。
ドラマでは、ビクトリア女王は、飢餓に瀕し、餓死者を多数出しているアイルランドの住民の窮状に苦悩する。クライマックスのシーンだ。女王は、「君臨すれども統治せず」の不文律と葛藤しながら、廃止に向けて首相に働きかけた。穀物法は、1846年に廃止された。
もっとも穀物法の廃止の原因は、女王の行動ではなく、イギリスの産業構造が農業から工業へと転換したことが、歴史の真実なのだろう。
産業構造を転換させたのは、18世紀に発生した産業革命である。綿織物機械の技術革新、ワットによる蒸気機関の改良開発、トレビシックの蒸気機関車、フルトンの蒸気船の開発と続く科学技術の革新が、産業革命を導いた。
今日では科学技術の革新が、産業分野だけでなく、軍事、社会、生活、人間の意識などに決定的な影響を及ぼすようになった。現在の米中対立は、根底には科学技術競争がある。
今日の科学技術の進歩は、以前よりはるかに急速になった。国家を挙げて振興策に取り組まなければ、あっという間に他国に後れを取る時代である。科学論文数のシェア率は、2005年まで日本は2位であったが、今では5位に落ちた。現在の順位は、首位からアメリカ、中国、ドイツ、イギリスと続く。研究費、研究環境などが反映した結果である。このままだと日本の国力は、徐々に衰退しかねない。
ことに現在重点が置かれる研究開発は、医療や高齢化対策など社会保障に密着する分野が大きな比重を占めている。どの国が最初に成果を出すかが、病気の治療や高齢者の生活の向上に直結するとともに、医療費など国民の負担に影響する。
日本は、これらの分野では研究開発にとって必要な課題の提起やビッグデータの集積などで有利な立場にある。済生会は、この面で貢献できることがたくさんありそうだ。
本研究は日本医療経営実践協会の研究補助を得て2018年に開始し、本年4月には研究報告書を済生会内外に発表した（報告書は済生会総研ホームページからダウンロードできます： （https://soken.saiseikai.or.jp/reports/）。済生会80病院の病院長には施設調査に協力いただき、2,353名の常勤医師には医師調査への協力をいただいた。ここに深く感謝申し上げます。
医師の働き方改革に関する議論は、2017年3月に働き方改革実現会議が決定した「働き方改革実行計画」から始まる。実行計画には、医師も時間外労働規制の対象とすること、応召義務等の特殊性を踏まえた対応が必要であることから、改正法の施行期日の５年後を目途に規制を適用すること、2年後を目途に規制の具体的な在り方、労働時間の短縮策等について検討し結論を得ることなどが記載されており、これを基に厚生労働省に「医師の働き方改革に関する検討会」が設置され、本会福岡総合病院の岡留健一郎名誉院長も委員として参画して、2019年3月に報告書が取りまとめられた。
議論が始まった当初には、医師の労働時間に上限規制を設けることは地域医療の崩壊を招くという強い懸念が出された。これに賛同する意見が特に医療界で強かったが、日本医師会「医師の働き方に関する検討委員会」報告書にも明記されたように、地域医療の継続性の確保と医師の健康への配慮は二者択一の問題ではなく、2つを両立することが重要である。
そこで問題になるのが、実態として我が国の勤務医師がどの程度の時間外労働を行っているかという点であるが、十分なデータが存在していなかった。済生会病院は中・小規模から大規模病院まで全国の様々な地域に立地しており、我が国の病院が置かれている状況を良く反映していると考えられることから、我が国全体の医療の在り方の検討に資する情報を提供できると考え、済生会総研が中心となって、本研究を計画した。
研究結果の詳細は報告書をご覧いただきたいが、いくつかのポイントを挙げると、医員、後期研修医といった若手医師の時間外労働時間が多いことは予想通りであったが、業務内容を分析すると、外来、入院の診療や検査実施、手術といった直接診療活動が全活動の65％を占めること、診療録への入力、診断書などの文書作成、退院サマリー作成といった間接診療活動が全体に占める割合が20％に達することなどが明らかとなり、労働時間縮減の方向性に示唆を与える結果を得ることができた。また、自発的な自己研鑽には、院内で週5時間程度、院外でも週4時間程度が費やされており、済生会病院の医療の質を守り、さらに高めてゆくためには、このような自己研鑽の時間に制限が生じないような配慮も必要であることが明らかとなった。
医師の労働時間への上限規制の導入には5年の猶予期間が与えられたが、この期間は、上限規制導入に向けた助走期間と位置付けるべきであり、各病院では、労働時間の把握方法を確立し、それを基に、継続的な労働時間縮減に向けてPDCAサイクルを回してゆくことが求められている。労働時間縮減には、タスクシェアリング、タスクシフティング、ICT技術の活用といった方法論が議論されている。様々な手法の組み合わせによって労働時間縮減は可能となるであろうが、個々の病院の事情、診療科の事情などが複雑に絡み合う問題であり、病院長のリーダーシップのもと、すべての医師、医療者が参画し、さらに、事務部門が能力を発揮して、病院全体が一丸となって総力を発揮する必要がある。
働き方改革を進める上で問題となるのは、労働時間の縮減が、患者サービスの低下につながらない工夫であろう。そのためのキーワードは「労働生産性」であり、医師全体の総労働時間（インプット）に対するサービス提供量（アウトプット）の比率を改善してゆく必要がある。医師の働き方改革における労働生産性の位置づけを図1に示した。医療の生産性は、我が国の全産業の中でも特に低く、救急対応などでは計画的な診療サービスの提供は困難で、医療者の人数や時間などの調整が困難であることが要因として挙げられている。しかし、米国をはじめOECD主要各国における医療の生産性が改善しつつあるのに対して、我が国の医療の生産性は2000年以降、停滞気味であることも報告されており、医師の働き方改革と並行して医療の生産性を改善してゆく取り組みが重要であることへの認識が高まっている。本会においても、労働生産性に関する検討は今後の重要課題となると考えられる。
済生会総研では、済生会病院における働き方改革が順調に進展するために必要な研究を引き続き実施してゆく予定ですので、各病院に置かれましては、働き方改革で出会った困難や好事例について、済生会総研への情報提供をぜひお願いいたします。
図1．医師の働き方改革における労働生産性の位置づけ
令和元年度新任看護師長研修を7月24日～26日に本部で開催した。今年度は53病院から75名の新任看護師長の皆さんが参加した。
1日目は、炭谷茂理事長の基調講演「看護に関する済生会原論～済生会の飛躍的発展をめざして～」に続いて、常陸大宮済生会病院看護部長・鈴木典子氏による「看護部長のマネジメント～いきいきと看護管理をしよう～」の講義で、常陸大宮済生会病院において鈴木氏が経験した「忘れられない患者さんとの場面」から学ばれた「私の看護観」を解説し、すばらしい臨床家としての自分に誇りをもって、いきいきと看護管理をしてほしい、と話された。
2日目は、東京都看護協会教育部部長補佐・栗原良子氏により「人材育成」の講義が行われ、看護管理者が学んで実践し、結果を見て反省して学ぶことの繰り返しで身につけるマネジメント能力等について講演いただいた。
また、加藤看護師社労士事務所・加藤明子氏により「労働関係法規の理解と看護管理の実務」と題して、「育児・介護関連」、「働き方改革」の関係法規、「ハラスメント」について、具体的なケーススタディを交えながら解説いただいた。
3日目は、東京外国語大学・非常勤講師の市瀬博基氏による講義「ポジティブ・マネジメント―自ら考え、行動し、助け合う組織をつくる―」が行われ、ストレス・マネジメントとレジリエンス（回復プロセスからの教訓を得る）についての説明や「認知行動療法」の手法の一つである瞑想・呼吸法の体験、演習等、協働と対話から生まれる職場の学びと成長について有意義な学習となった。
本号の研究部門では、山口研究部門長が「済生会病院医師の働き方の実態と今後の在り方に関する研究」について、紹介しました。医師調査では2,000名を超えるデータを収集することができたことは、今後のわが国の医療の在り方の検討に資する貴重なデータになると改めて思いました。同時に済生会という組織の大きさを改めて感じました。これからも、ビックデータの活用をはじめ調査等を通じ、実践現場で活用できる研究をすすめていきたいと思います。
